关于印发城镇污水排入排水管网许可证格式文本和城镇污水排入排水管网许可申请表推荐格式的通知

建城函〔2015〕44号

各省、自治区住房城乡建设厅，直辖市建委（水务局、市政管委），海南省水务厅，新疆生产建设兵团建设局：

　　为贯彻落实《城镇污水排入排水管网许可管理办法》（住房城乡建设部令第21号），现将《城镇污水排入排水管网许可证》格式文本、《城镇污水排入排水管网许可申请表》推荐格式印发给你们，请遵照执行。

　　《城镇污水排入排水管网许可证》由省、自治区人民政府住房城乡建设主管部门和直辖市人民政府城镇排水管理部门组织印制，统一规范管理。《城镇污水排入排水管网许可申请表》由直辖市、市、县人民政府城镇排水主管部门参照印制。

　　附件：1.《城镇污水排入排水管网许可证》格式文本

　　　　　2.《城镇污水排入排水管网许可申请表》推荐格式

中华人民共和国住房和城乡建设部

2015年2月10日

附件1

城镇污水排入排水管网许可证

　　　　　　：

根据《城镇排水与污水处理条例》（中华人民共和国国务院令第641号）以及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第21号）的规定，经审查，准予在许可范围内（详见副本）向城镇排水设施排放污水。

特此发证。

有效期：自　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日

许可证编号：　　　　字第　　　号

发证单位（章）

年　　月　　日

中华人民共和国住房和城乡建设部监制

城镇污水排入排水管网许可证（副本）

持证说明

1、《城镇污水排入排水管网许可证》是排水户向城镇排水设施排放污水许可的凭证。

2、此证书只限本排水户使用，不得伪造、涂改、出借和转让。

3、排水户应当按照“许可内容”（包括排水口数量和位置、排水量、排放的主要污染物种类和浓度等）排放污水。排水户的“许可内容”发生变化的，排水户应当向所在地城镇排水主管部门重新申领《城镇污水排入排水管网许可证》。

4、排水户名称、法定代表人等变化的，应当在工商登记变更后30日内到原发证机关办理变更。

5、排水户应当在有效期届满30日前，向发证机关提出延续申请。逾期未申请延续的，《城镇污水排入排水管网许可证》有效期满后自动失效。

附件2

申请编号：　　　　　　　　　　受理编号：

申请时间：　　　　　　　　　　受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

　　　　　　申请单位（章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　排　水　户　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　填　表　日　期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　申　请　类　别：　首次申请〔　〕变更申请〔　〕延期申请〔　〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

　　一、基本情况

　　二、排水管网情况

　　三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）

　　注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

　　　　2、雨水排水口可不填。

　　四、审核、审批情况